Docteur Benchimol : Gynécologue-obstétricien à Paris, France (2023)

Définition

Les microcalcifications correspondent à de petites images de calcium de taille inférieure à 1 mm visibles sur une mammographie. Elles doivent être distinguées des macrocalcifications (plus grosses), qui sont pour la plupart bénignes. Les microcalcifications apparaissent sous forme de "petits points blancs" sur la glande mammaire.

Ils peuvent représenter un point de déclaration radiologique pour unle cancer soit toi, d'où l'importance de sa description et/ou de son analyse.

Mode découverte

Les microcalcifications peuvent être détectées :

Lors d'une simple mammographie de dépistage;
A l'occasion d'une mammographie réalisée pour rechercher une anomalie clinique du sein (apparition d'une « boule » dans le sein, écoulement mamelonnaire, déformation mammaire, hypertrophie mammaire, rétraction mammaire, apparition d'une rougeur mammaire) ou une douleur mammaire.

Environ 30 % des mammographies retrouvent des microcalcifications. La grande majorité de ces microcalcifications correspondent à des lésions bénignes (80 à 90%). La découverte de microcalcifications est souvent associée à une interventionloupes. Ces images, prises de face et de profil, permettent une analyse encore plus fine du degré de suspicion de cancer du sein.

Méthodes de formation - physiopathologie des microcalcifications

La forme et la distribution des microcalcifications sont étroitement liées à leurs modes de formation. Le cancer du sein débute généralement dans l'unité anatomique de base de la glande mammaire appelée unité ductulolobulaire. Cette idée anatomique détermine sa forme et sa distribution dans le sein. Les microcalcifications peuvent être retrouvées à différents niveaux de la glande mammaire :

Classement ACR BI-RADS

La classification la plus acceptée aujourd'hui est la soi-disant BI-RADS de l'ACR (Breast Imaging Reporting And Data System of the American College of Radiology). Cette classification permet une certaine harmonisation de la description des images mammographiques. Cela permet de diviser ces images en 6 catégories selon la probabilité de cancer du sein. Selon la catégorie dans laquelle l'image mammographique est classée, la prise en charge est définie : contrôle habituel (tous les 2 ans), contrôle fréquent (tous les 6 mois pendant 2 ans), biopsie, chirurgie ou autre support adéquat.

CLASSIFICATION BIRADS DE L'AMERICAN COLLEGE OF RADIOLOGY (ACR), ADAPTEE PAR L'ANAES

CATÉGORIES	DESCRIPTION	SE COMPORTER
AKR 0	Comparaison avec les documents précédents, vues supplémentaires, images compressées centrées, agrandissement des microcalcifications, échographie, etc. Il s'agit d'une classification « en attente » utilisée en situation de dépistage ou en attente d'un deuxième avis avant d'obtenir un deuxième avis ou une évaluation par imagerie. complète et permet un classement définitif.	Plus d'enquêtes sont nécessaires
E 1	mammographie normale.
E 2	• Opacité ronde avec macrocalcifications (adénofibrome ou kyste) • Ganglion intramammaire • Opacité(s) arrondie(s) correspondant à des kystes typiques à l'échographie • Images grasses ou de densité mixte (lipome, hamartome, galactocèle, kyste huileux) • Cicatrice(s) et calcification(s) connues sur les sutures • Macrocalcifications sans opacité (adénofibrome, kyste, adiponécrose, ectasie des canaux sécrétoires, calcifications vasculaires, etc.) • Microcalcifications rhomboédriques sédimentées annulaires ou arquées en forme de croissant • Calcifications cutanées et calcifications régulières diffuses en pointillés	Il existe des anomalies bénignes qui ne nécessitent pas de surveillance ou d'investigation supplémentaire
E 3	• Microcalcifications rondes ou ponctuées, régulières ou poudreuses, peu nombreuses, en petits amas ronds isolés • Petit(s) groupe(s) rond(s) ou ovale(s) de calcifications amorphes, peu nombreux, rappelant la calcification précoce du fibroadénome • Opacité bien circonscrite, ronde, ovale ou légèrement polycyclique sans microlobulation, non calcifiée, non liquide à l'échographie • Asymétrie de densité focale avec des bords concaves et/ou mélangés à de la graisse	Il existe une anomalie bénigne probable pour laquelle une surveillance à court terme est recommandée
E 4	• Nombreuses microcalcifications régulièrement punctiformes et/ou regroupées en amas sans contour arrondi ou ovale • Microcalcifications poudreuses groupées et nombreuses • Peu de microcalcifications irrégulières, polymorphes ou granuleuses • Image(s) dense(s) spiculée(s) sans centre • Opacité(s) non liquide(s) rondes ou ovales avec des contours lobulés ou masqués ou un volume accru • Distorsion architecturale en dehors d'une cicatrice connue et stable • Asymétrie(s) localisée(s) ou densité(s) augmentée(s) avec bords convexes ou évolutifs	Il existe une anomalie indéterminée ou suspecte qui suggère une vérification histologique
AK 5	• Microcalcifications vermiformes, arborescentes ou irrégulières, polymorphes ou granuleuses, nombreuses et groupées • Groupe de microcalcifications indépendantes de leur morphologie, dont la topographie est galactophorique • Microcalcifications liées à une anomalie architecturale ou à une opacité • Microcalcifications groupées dont le nombre a augmenté ou microcalcifications dont la morphologie et la distribution sont devenues plus suspectes • Opacité mal définie avec des contours flous et irréguliers • Opacité dense et hérissée au centre	Il y a une anomalie qui suggère un cancer

La classification tient compte du contexte clinique et des facteurs de risque. La comparaison avec des documents anciens ou le résultat d'examens complémentaires peut modifier le classement d'une image : une opacité ovale régulière classée en ACR 3 mais présente dans des documents anciens peut être reclassée en ACR 2, quelques calcifications subsistant après prélèvement percutané bénin d'une grappe classée en ACR 4 peut être reclassé en ACR 2, et ainsi de suite.

Double foyer des microcalcifications ACR 5

Autres critères mammographiques

Des critères mammographiques ou cliniques supplémentaires doivent être pris en compte dans l'évaluation globale du risque de cancer compte tenu de la détection de microcalcifications :

âge supérieur à 45 ans ;
La présence d'antécédents familiaux de cancer du sein ;
La présence d'antécédents personnels de cancer du sein ou de mastopathie à risque de cancer du sein ;
Apparition récente ou modification de l'apparition de microcalcifications connues ;
Le nombre et la répartition des microcalcifications (plus elles sont nombreuses et regroupées, plus le risque de cancer est élevé).

critères en faveur de la bonne nature

Certains éléments indiquent le caractère bénin des microcalcifications :

Bateau;
Annulaires clairement centrés ;
refaire ;
Grande taille ;
Alto;
pariétal;
Distribution diffuse et clairsemée.

critères intermédiaires

Informe, indistinct;
Épais, hétéroclite;
Répartition régionale.

Critères en faveur de la malignité

Certains éléments indiquent le caractère malin des microcalcifications :

polymorphe ;
linéaire, ramifié ;
Distribution groupée, en grappes, linéaire ou segmentaire.

Exploration des microcalcifications

Après avoir classé les microcalcifications dans une catégorie ACR-BI-RADS, la question se pose de savoir comment exploiter les microcalcifications. Cet examen histologique est demandé dans les catégories BI-RADS 5, BI-RADS 4 et dans certains cas BI-RADS 3. Son but est diagnostique et stratégique :

À des fins de diagnostic : la numérisation confirme la bénignité ou la malignité ;
Pour des raisons stratégiques : l'exploration permet de confirmer la malignité et d'ajuster la prise en charge chirurgicale (planification d'une ablation du ganglion sentinelle, d'un curage axillaire ou d'une mastectomie en plus de l'intervention chirurgicale initialement prévue concernant les microcalcifications).

Plusieurs techniques permettent l'exploration histologique des microcalcifications :

microbiopsie sous stéréotaxie (prélèvement guidé sous contrôle radiologique ou échographique) ;
macrobiopsie sous stéréotaxie (prélèvement guidé par Mammotome ou par ABBI sous contrôle radiologique ou échographique) ;
Exploration chirurgicale (intervention chirurgicale).

Dans tous les cas, une radiographie des "carottes" biopsiées ou de la "pièce chirurgicale" retirée chirurgicalement est prise. Cette radiographie permet de vérifier que les microcalcifications ont bien été éliminées, pour s'assurer que l'analyse histologique est bien en rapport avec le tissu suspect.

Prise en charge - Traitement chirurgical

Après la classification des microcalcifications et leur exploration histologique, différents scénarios sont possibles. Selon la catégorie des microcalcifications, leur étendue (quelques millimètres à plusieurs centimètres) et leur nature histologique (lésions bénignes, lésions atypiques, cancer in situ, cancer infiltrant), le scénario peut varier de la simple surveillance mammographique à la mastectomie avec curage axillaire.

Quelques principes s'appliquent au traitement chirurgical des microcalcifications :

Repérage préopératoire : Un jour avant l'intervention chirurgicale, un marqueur métallique (appelé crochet ou harpon) est placé au foyer des microcalcifications pour guider le chirurgien ;
En fonction de la localisation anatomique des microcalcifications et de leur étendue, une approche chirurgicale esthétique est choisie si possible ;
S'il existe un nodule palpable au sein de la "partie opératoire", un diagnostic histologique (par le chirurgien) est réalisé extemporanément ;
Une radiographie peropératoire de la « partie opératoire » est prise pour assurer l'élimination complète de toute la zone de microcalcifications.